Antiastmatika

3.1
ANTIASTMATIKA
 

   Antiastmatika jsou velmi heterogenní skupinou léčiv používaných u chronických onemocnění dýchacích cest, jejichž dominantním projevem jsou příznaky obstrukce dýchacích cest. Nejdůležitějšími a nejčastějšími nemocemi této skupiny jsou bronchiální astma a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). V populaci ČR dosahuje prevalence astmatu 10 % a CHOPN 7,7 %. V klinické praxi je někdy obtížné bronchiální astma od CHOPN odlišit. Tento problém se objevuje zejména u starších nemocných, u kuřáků nebo bývalých kuřáků, u nichž jsou často přítomny příznaky, které jsou společné pro obě nemoci. Aktuální verze Globální iniciativy pro astma (Global Initiative for Asthma, GINA) označuje tento stav jako ,,syndrom přesahu astmatu a CHOPN (asthma-COPD overlap syndrome, ACOS).
   Bronchiální astma je heterogenní onemocnění charakterizované chronickým zánětem průdušek, jejich následnou remodelací, hyperreaktivitou a zároveň variabilní, často reverzibilní, obstrukcí. Hlavní roli v rozvoji zánětu hrají eozinofily, ale podílejí se na něm i neurogenní mechanismy. Příznakově se astma projevuje opakovanými stavy hvízdavého ztíženého dýchání, kašlem, dušností a tíhou (svíráním) na hrudi. Astmatu předchází, nebo ho doprovází, či na něj navazuje alergická rinitida (viz kapitolu 3.2.1).
   Fenotypicky se bronchiální astma dělí na alergický eozinofilní typ, nealergický eozinofilní typ a nealergický neeozinofilní typ.
   Chronická obstrukční plicní nemoc
je onemocnění malých dýchacích cest (obstrukční bronchiolitida) kombinované s destrukcí alveolárního parenchymu (emfyzém). Projevuje se neúplně reverzibilní progredující bronchiální obstrukcí s abnormální zánětlivou odpovědí na polutanty (škodlivé a dráždivé částice nebo plyny) z ovzduší. Z buněčných populací jsou za rozvoj zánětu zodpovědné zejména neutrofily. Za hlavní příčinný faktor je považováno kouření tabáku. Obstrukce dýchacích cest může být spojena i s hyperreaktivitou průdušek. K hlavním příznakům patří kašel, mukopurulentní expektorace a ponámahová dušnost. Plicní funkce se postupně zhoršují a dochází ke vzniku mimoplicních komplikací. Objevuje se kachexie, anémie, osteoporóza, diabetes, hypertenze a cor pulmonale. CHOPN tak může mít charakter multisystémového postižení.
   K rizikovým faktorům bronchiálního astmatu i CHOPN patří i obezita. Společnou charakteristikou bronchiálního astmatu i CHOPN je, že jsou ovlivnitelné prevencí i léčbou.
   Léčiva
používaná u bronchiálního astmatu a CHOPN se dělí na léčiva úlevová, sloužící k potlačení akutních příznaků, a na léčiva zajišťující kontrolu nad astmatem nebo CHOPN, určená pro dlouhodobou protizánětlivou terapii, jejímž cílem je do budoucna snížit riziko exacerbací. Pro klasifikaci bronchiálního astmatu i CHOPN je třeba zhodnotit nejen tíži příznaků, ale i rozsah léčby, která je potřebná k dosažení kontroly nad příznaky (odpověď pacienta na léčbu).
   Při stanovení diagnózy astmatu a rozhodování o způsobu jeho léčby se dosud používá klasifikace astmatu podle tíže příznaků, která ho dělí do čtyř stupňů:
I. Intermitentní astma:
příznaky se vyskytují nepravidelně, denní maximálně 1x týdně, noční nejvýše 2x měsíčně; nemoc neovlivňuje kvalitu života, pacienta neomezuje; plicní funkce jsou (s výjimkou doby příznaků) v normě, variabilita PEF je nižší než 20 %.
II. Lehké perzistující astma:
denní příznaky se objevují častěji než 1x týdně, ale méně často než 1x denně, noční příznaky častěji než 2x měsíčně; hodnota FEV1 je větší než 80 %, variabilita PEF je 20-30 %; aplikace úlevových léčiv je méně častá než 1x denně.
III. Středně těžké perzistující astma: denní příznaky se objevují každodenně (nemají však trvalý charakter), noční příznaky častěji než 1x týdně; nemoc narušuje denní činnost pacienta i jeho spánek; hodnota FEV1/PEF je 60-80 %; aplikace úlevových léčiv je každodenní.
IV. Těžké perzistující astma:
denní příznaky se objevují každodenně a mají trvalý charakter, časté jsou i noční příznaky; nemoc omezuje běžné aktivity pacienta a zhoršuje kvalitu jeho života; hodnota FEV1/PEF je nižší než 60 %, variabilita PEF je větší než 30 %.
   Ve skupině perzistujícího astmatu se rozlišují ještě dvě ,,podskupiny":
- obtížně léčitelné astma (OLA),
- těžké refrakterní astma (TRA).
   Zatímco u OLA lze komplexní kombinovanou terapií dosáhnout alespoň ,,kompromisní kontroly nad astmatem", v případě TRA je kontrola nad astmatem nedosažitelná navzdory optimální spolupráci pacienta a použití nejlepší dostupné léčby.
   Uvedená klasifikace však nezohledňuje dostatečně variabilitu příznaků v čase (tíže astmatu se může v čase měnit) ani odpověď pacienta na léčbu a riziko budoucích exacerbací. Proto vznikla klasifikace astmatu podle úrovně jeho kontroly (viz obecný úvod kapitoly 3.1.2).
   Cílem léčby astmatu
je dosáhnout jeho kontroly, monitorovat průběžně její úroveň a vést léčbu tak, aby kontrola nad astmatem zůstala zachována. Při částečné nebo nedostatečné kontrole nad astmatem je třeba léčebný postup přehodnotit a upravit. Na průběžném monitorování astmatu se má aktivně podílet pacient (vyplňováním Testu kontroly astmatu a měřením variability PEF). Lékař a sestra z jeho údajů vycházejí, kontrolují inhalační techniku při aplikaci léčiv, hodnotí plicní funkci v klidu, případně při zátěži nebo provokaci (metacholinem, histaminem). Lékař pak využívá i dalších postupů (měření vydechovaného NO, sledování dalších ukazatelů zánětu - eozinofilní kationtový protein, eozinofily v indukovaném sputu, bronchoalveolární laváž, bronchoskopie).
   Klasifikace CHOPN se řídí tíží funkčních změn. Příznaky chronického kašle a tvorby sputa často předcházejí vývoji bronchiální obstrukce. V tomto období se může projevovat i zvýšená bronchiální reaktivita, a proto se v diferenciální diagnostice nabízí i diagnóza astmatu. Obdobou GINA u astmatu je Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD).
   Podle tíže příznaků
se CHOPN dělí do čtyř stadií:
I. Lehká CHOPN: hodnota FEV1 je větší než 80 %; v tomto stadiu pacient ještě nemusí vnímat dechové obtíže; pro budoucí hodnocení je vhodné provést spirometrické vyšetření u kuřáků.
II. Středně těžká CHOPN:
hodnota FEV1 je 50-79 %; v tomto stadiu se objevuje progrese dušnosti po zátěži, pocity krátkého dechu a kašel s expektorací.
III. Těžká CHOPN:
hodnota FEV1 je 30-49 %.
IV. Velmi těžká CHOPN:
hodnota FEV1 je nižší než 30 %, nebo je nižší než 50 % s projevy chronické dechové nedostatečnosti.
  Aktuální verze GOLD dělí CHOPN podle tíže příznaků a budoucí rizikovosti do čtyř diagnosticko-léčebných kategorií:
  Kategorie A: nízké riziko, menší množství symptomů; CHOPN stadia I nebo II (dle klasifikace výše), maximálně jedna exacerbace a žádná hospitalizace z důvodu exacerbace v minulém roce; CAT skóre pod 10, nebo mMRC stupeň 0-1.
  Kategorie B:
nízké riziko, větší množství symptomů; CHOPN stadia I nebo II (dle klasifikace výše), maximálně jedna exacerbace a žádná hospitalizace z důvodu exacerbace v minulém roce; CAT skóre 10 či vyšší, nebo mMRC stupeň 2 či vyšší.
   Kategorie C:
vysoké riziko, menší množství symptomů; CHOPN stadia III nebo IV (dle klasifikace výše), dvě či více exacerbací, resp. jedna či více hospitalizací z důvodu exacerbace v minulém roce; CAT skóre pod 10, nebo mMRC stupeň 0-1.
   Kategorie D: vysoké riziko, větší množství symptomů; CHOPN stadia III nebo IV (dle klasifikace výše), dvě či více exacerbací, resp. jedna či více hospitalizací z důvodu exacerbace v minulém roce; CAT skóre 10 či vyšší, nebo mMRC stupeň 2 či vyšší.
  Podle anamnestických dat a klinických projevů pak GOLD dělí CHOPN do šesti fenotypů: bronchitický fenotyp, fenotyp časté exacerbace, fenotyp přesahu astmatu a CHOPN, fenotyp přesahu CHOPN a bronchiektázií, emfyzematický fenotyp a fenotyp plicní kachexie.
   Léčba všech stadií či kategorií CHOPN
se opírá o program vedoucí k redukci rizikových faktorů (zanechání kouření, zvyšování tělesné zdatnosti, léčba komplikací, léčba exacerbací). Při dlouhodobém průběhu onemocnění však žádné z léčiv ani jejich kombinace nezabrání poklesu plicní funkce a progresi nemoci. Při chronickém dechovém selhávání se k farmakoterapii přidává dlouhodobé podávání kyslíku, u nejtěžších stavů je možné zvažovat transplantaci plic.
   Řada antiastmatik 2-sympatomimetika, anticholinergika, glukokortikoidy, nedocromil) je dostupná v inhalačních lékových formách, jejichž výhodou je přímý účinek na dýchací cesty, nízká systémová dostupnost a s tím související nižší incidence systémových nežádoucích účinků. Technika aplikace inhalačních lékových forem do značné míry ovlivňuje účinnost léčiva. Je nezbytné, aby ošetřující lékař a sestra pacientovi názorně předvedli způsob inhalace, tuto techniku s ním nacvičili a její správnost opakovaně ověřovali. Inhalační lékové formy jsou schopny pod dohledem dospělé osoby používat i malé děti.
   Pro malé děti je nejvhodnější inhalace pomocí nebulizátoru, která je z hlediska techniky aplikace nejméně náročná. Vhodné jsou i lékové formy tlakových aerosolových dávkovačů uvolňujících odměřené dávky léčiva ve formě aerosolu vzniklého smísením suspenze či roztoku se vzduchem. Inhalaci těchto lékových forem lze totiž provádět pomocí prostorového inhalačního nástavce (spaceru), jehož použití s sebou přináší dvě podstatné výhody - za prvé snižuje ztráty léčiva v ústech a hltanu, zvyšuje jeho průnik do dolních cest dýchacích, a tím i jeho účinnost, a za druhé nevyžaduje přísnou koordinaci inhalace. Dávka léčiva se vstříkne do prostoru nástavce a pacient z něj několika dechovými cykly postupně inhaluje aerosol s obsahem antiastmatika. Použití nástavce je vhodné především u dětí mladších 6 let, u dětí mladších 4 let se jeho použití doplňuje obličejovou maskou.
   Pro porovnání velikosti dávek jednotlivých inhalačních přípravků jsou používány dva základní pojmy - odměřená dávka a podaná dávka. Odměřenou dávkou se rozumí množství léčiva uvolněné dávkovačem (resp. obsažené v tobolce pro inhalaci) a vstupující do jeho rozprašovacího mechanismu. Jako podaná dávka se označuje množství léčiva, které opouští náustek dávkovače (inhalátoru). Podaná dávka obvykle obsahuje nižší množství léčiva než dávka odměřená, i když existují i dávkovače, u nichž jsou obě dávky obsahově rovnocenné (tj. při průchodu rozprašovacím mechanismem nedochází ke ztrátě léčiva). Pro účinnost inhalačního léčiva je důležitá míra ,,plicní depozice" (tj. množství léčiva, které se dostane na místo určení do průdušek a plicních sklípků) a vlastní technický ukazatel inhalace. Existují systémy, které produkují mimořádně jemné částice a zajišťují jejich stabilní velikost (technologie Modulite). Rozdíly se mohou uplatnit i mezi inhalací aerosolu a práškové formy léčiva. Přínosem v technice inhalace bylo zavedení ,,dechem aktivovaných" inhalátorů.  

3.1.1
Úlevová léčiva (léčiva s bronchodilatačním účinkem)
 

   Úlevová léčiva slouží k potlačení akutních příznaků bronchiálního astmatu nebo CHOPN, případně k jejich profylaxi. Dělí se do čtyř skupin:
1. β
2-sympatomimetika
a)
s rychlým nástupem účinku a jeho krátkým trváním (inhalační salbutamol, inhalační fenoterol)
b) s rychlým nástupem účinku a jeho dlouhým trváním (inhalační formoterol, inhalační vilanterol, inhalační indacaterol, inhalační olodaterol, perorální clenbuterol)
c)
s pomalým nástupem účinku a jeho krátkým trváním (perorální salbutamol)
d) s pomalým nástupem účinku a jeho dlouhým trváním (inhalační salmeterol)
2. systémové glukokortikoidy
3. inhalační anticholinergika
(ipratropium, tiotropium, aclidinium, glycopyrronium, umeclidinium)
4. injekční xanthiny
(aminophyllin)  

   Využití úlevových léčiv při terapii astmatu. Inhalační β2-sympatomimetika s rychlým nástupem účinku (RABA) mají být podávána podle potřeby k potlačení akutních příznaků dušnosti a jsou indikována též k profylaxi pozátěžového bronchospasmu. Konkrétně se jedná o salbutamol a fenoterol, tj. β2-sympatomimetika s krátkou dobou působení (SABA). K posílení efektu lze SABA kombinovat s inhalačním anticholinergikem ipratropiem. K profylaxi pozátěžového bronchospasmu lze použít i formoterol, který náleží mezi β2-sympatomimetika s dlouhým trváním účinku (LABA), avšak jeho rychlým nástupem.
   Při dlouhodobé terapii bronchiálního astmatu se β
2-sympatomimetika nikdy nepodávají samostatně. V kombinaci s inhalačním glukokortikoidem se LABA používají k dosažení kontroly nad astmatem (viz kapitolu 3.1.2). Obě léčiva se aplikují buď souběžně ve formě monokomponentních přípravků, nebo výhodněji současně ve formě fixních kombinací obsažených v jednom inhalátoru (formoterol/budesonid, formoterol/beclometason dipropionat, formoterol/fluticason propionat, salmeterol/fluticason propionat, vilanterol/fluticason furoat). Tyto fixní kombinace lze podle GINA využít i k sezonnímu podávání např. u alergického, pylem podmíněného astmatu (využije se úlevového efektu LABA a včasným zahájením léčby se zajistí kontrola nad astmatem). Fixní kombinace formoterol/budesonid a formoterol/beclometason dipropionat lze u pacientů, kteří jsou jimi dlouhodobě léčeni, použít (díky rychlému nástupu účinku formoterolu) i jako úlevová léčiva v rámci tzv. režimu SMART.
   Jako úlevová léčiva se u bronchiálního astmatu používají i systémové glukokortikoidy, avšak pouze krátkodobě, maximálně po dobu 10 dnů. Přednostně se podává prednison perorálně.
   Exacerbace astmatu (astmatický záchvat) jsou epizody postupného narůstání dušnosti, kašle, hvízdavého dýchání, pocitů tísně na hrudi a jejich vzájemných kombinací. Lehká forma exacerbace se projevuje jen zrychleným dýcháním, prodloužením výdechu, někdy neklidem nebo podrážděností pacienta, ale i pocitem úzkosti.
   Středně těžká forma exacerbace je spojena s alterací celkového stavu. Dítě je neklidné, odmítá stravu. Starší nemocný vyhledává polohu v sedě, mluví v krátkých větách, při delší řeči ,,dodýchává". Hrudník je v inspiračním postavení, nadklíčkové jamky a mezižeberní prostory vpadávají. Hvízdavý dech, pískoty provázející dýchání jsou zřetelné.
   Těžká forma exacerbace
(těžké akutní astma) se projevuje některým z těchto příznaků: neschopnost dokončit větu na jeden dech, tachykardie nad 110/min, tachypnoe nad 25/min, PEF 33-50 % osobní nejlepší hodnoty. Při progresi hvízdavé dýchání mizí a dýchání je tiché.
   Exacerbace astmatu může ohrožovat život. Za rizikové faktory naznačující její možný nepříznivý vývoj lze považovat: předchozí výskyt život ohrožujícího stavu s intubací, hospitalizaci pro akutní astma v období posledního roku, systémové užívání glukokortikoidů, nadměrnou spotřebu inhalačních β2-sympatomimetik a současné užívání léčiv tlumících CNS.
   Při hodnocení je nutná i diferenciálně diagnostická rozvaha (CHOPN, levostranná srdeční nedostatečnost, embolizace do plicnice, dysfunkce hlasových vazů, epiglotitida).
   Domácí léčba exacerbace astmatu. Pacient si může zkontrolovat výdechoměrem stupeň bronchiální obstrukce. Dále má postupovat podle osobního léčebného plánu, který jako každý diagnostikovaný astmatik získal od svého lékaře. Pacient si inhalačně aplikuje β2-sympatomimetikum s rychlým nástupem účinku, např. salbutamol v dávce 200-400 µg, jejíž aplikaci opakuje v průběhu první hodiny každých 20 minut a dále podle účinku každé 4 hodiny. Pokud má k dispozici inhalační nástavec, je vhodné ho při inhalaci použít. V případě potřeby lze též perorálně užít prednison v dávce 0,5-1 mg/kg/den. Je-li pacient léčen inhalačními glukokortikoidy, může jejich dávku zvýšit až na čtyřnásobek, perorálnímu podání prednisonu se však dává přednost.
   Lékařská péče u exacerbace astmatu. Jejím základem je podání kyslíku za kontroly pulzním oxymetrem, opakovaná inhalační aplikace β2-sympatomimetik s rychlým nástupem účinku a systémové podání glukokortikoidů. Není-li možná inhalační aplikace, lze β2-sympatomimetika (např. clenbuterol, který má relativně rychlý nástup účinku) užít perorálně. Není rozdílu v klinickém účinku perorálně nebo nitrožilně podaných glukokortikoidů. Obvykle se tedy užívají perorálně, jejich nitrožilní aplikaci se dává přednost v případě současného zvracení nebo u těžce alterovaných pacientů. Bronchodilatační účinek β2-sympatomimetik lze zvýšit kombinací s ipratropiem, inhalovaným pomocí nebulizátoru v dávce 0,5 mg každé 4 hodiny. Epinephrin není k terapii astmatu indikován a ani nitrožilní aplikace aminophyllinu není přínosná, neboť zvyšuje riziko výskytu nežádoucích účinků a vyžaduje monitorování plazmatických koncentrací theophyllinu. V léčbě použité ke zvládnutí exacerbace by se mělo pokračovat ještě po dobu 5-10 dnů.  

   Využití úlevových léčiv při terapii CHOPN. Inhalační β2-sympatomimetika s krátkým trváním účinku (salbutamol, fenoterol) aplikovaná podle potřeby nacházejí uplatnění při terapii všech stadií CHOPN. Od II. stadia CHOPN se používají β2-sympatomimetika s dlouhým trváním účinku (LABA) a anticholinergika. Bronchodilatační účinek starších typů LABA (salmeterol, formoterol) trvá 12 hodin, zatímco u novějších typů označovaných jako U-LABA (indacaterol, olodaterol, vilanterol) přetrvává déle než 24 hodin a navíc je signifikantně výraznější. LABA snižují výskyt exacerbací a zlepšují FEV1, nemají však vliv na mortalitu ani neovlivňují postupné zhoršování plicních funkcí. Bronchodilatační účinek nejstaršího z anticholinergik ipratropia trvá pouze 4-8 hodin, novějšího aclidinia (označovaného jako LAMA, tj. dlouze působící anticholinergikum) 12-18 hodin a zbývajících anticholinergik, tj. tiotropia, glycopyrronia a umeclidinia (označovaných jako U-LAMA, tj. velmi dlouze působící anticholinergika) přetrvává déle než 24 hodin. Jejich klinický efekt je podobný účinku LABA. Limitujícím faktorem jejich širokého použití je vyšší ekonomická náročnost terapie. Ke zvýšení bronchodilatačního účinku lze obě skupiny léčiv kombinovat. Výhodné je použít fixní kombinace U-LAMA s U-LABA (tiotropium/olodaterol, glycopyrronium/indacaterol, umeclidinium/vilanterol), které se aplikují 1x denně, resp. fixní kombinaci LAMA s LABA (aclidinium/formoterol), kterou je však třeba aplikovat 2x denně.
   Ve III. a IV. stadiu CHOPN se do léčby jejích exacerbací (a samozřejmě také do dlouhodobé protizánětlivé terapie) zařazují glukokortikoidy v kombinaci s LABA, resp. U-LABA. Obě léčiva se aplikují buď souběžně ve formě monokomponentních přípravků, nebo výhodněji současně ve formě fixních kombinací obsažených v jednom inhalátoru (formoterol/budesonid, formoterol/beclometason dipropionat, salmeterol/fluticason propionat, vilanterol/fluticason furoat).
   Exacerbace CHOPN znamená zhoršení klinických příznaků i funkčních a laboratorních ukazatelů. Je charakterizována změnami dušnosti, kašle, sputa, mívá prudký začátek (zapojení pomocných dýchacích svalů, paradoxní pohyby hrudní stěny, centrální cyanóza, pravostranná srdeční nedostatečnost, snížená aktivita). Téměř vždy vyžaduje změnu pravidelné léčby. Nejčastější příčinou exacerbace je tracheobronchiální infekce a škodlivé součásti ovzduší. Hlavním laboratorním ukazatelem stavu je saturace kyslíkem. Jestliže parciální tlak kyslíku klesne pod 80 kPa, je to znak dechového selhávání. Na rozdíl od astmatu se vyšetřování PEF při exacerbaci nedoporučuje. Součástí vyšetření je krevní obraz, EKG, RTG hrudníku.
   Domácí léčba exacerbace CHOPN.
Nezbytné je zvýšit dávky a frekvenci aplikace inhalačních β2-sympatomimetik a anticholinergik. Podávají se též glukokortikoidy perorálně v dávce 30-40 mg prednisonu (nebo jeho ekvivalentu) denně po dobu 7-10 dnů. Při akutním zhoršení dušnosti, tvorbě sputa a zejména změně jeho kvality je nutné zahájit terapii antibiotiky.
   Pacient by měl být hospitalizován
v případě často se opakujících exacerbací CHOPN, při náhlém vzniku klidové bronchiální obstrukce a dušnosti, v případě výskytu nových fyzikálních projevů exacerbace (cyanóza, periferní otoky), při výskytu dosud nepřítomných onemocnění (např. arytmií), nebo pokud mu nelze zajistit domácí péči.  

3.1.1.1
β2-sympatomimetika  

   β2-sympatomimetika představují nejdůležitější a nejpočetnější skupinu úlevových antiastmatik. Působí jako kompetitivní selektivní agonisté na adrenergních β2-receptorech, jejichž stimulací dochází ke zvýšení koncentrací cAMP, následně pak k aktivaci proteinkinázy A, fosforylaci cílových bílkovin a k relaxaci hladké svaloviny bronchů (po systémovém podání též svaloviny dělohy a cév). β2-sympatomimetika dokáží zabránit bronchokonstrikci navozené histaminem, metacholinem, inhalací studeného vzduchu i alergenu. Jejich opakovaná aplikace zlepšuje mukociliární motilitu.
   β2-sympatomimetika jsou dostupná v inhalačních, perorálních i injekčních lékových formách. Jak při terapii astmatu, tak při terapii CHOPN je jednoznačně dávána přednost jejich inhalační aplikaci. Její výhodou je přímý účinek na dýchací cesty, dosažení vyšší koncentrace léčiva v cílových oblastech, rychlejší nástup účinku a snížení incidence systémových nežádoucích účinků. Pro pacienty, kteří mají problémy s inhalační technikou (malé děti, pacienti s pokročilou CHOPN), je nejvhodnější inhalace pomocí nebulizátoru. Perorální cesta podání se obvykle volí pouze při nemožnosti inhalační aplikace.
   Injekční lékové formy β2-sympatomimetik se v současné době používají spíše výjimečně, vyhrazeny jsou pro těžké akutní astmatické stavy, vždy při pečlivém monitorování stavu pacienta, většinou v lůžkových zařízeních.  

salbutamolum      R03AC02/R03CC02
(albuterol)
Charakteristika:
β2-sympatomimetikum, terc-butylaminderivát benzendimethanolu; po perorálním podání se vstřebává 50-85 % dávky, po inhalační aplikaci 21-30 % dávky; biotransformuje se v játrech na neúčinné metabolity; vylučuje se ve formě metabolitů převážně močí (64-98 %), jen minimálně též žlučí (2-7 %); po perorálním podání účinek nastupuje za 15-90 minut a trvá 6-8 hodin, po inhalační aplikaci prášku účinek nastupuje za 5-10 minut a trvá 4-6 hodin, po inhalační aplikaci suspenze z tlakového aerosolového dávkovače účinek nastupuje za 5-15 minut a trvá 4-6 hodin.
Indikace:
terapie akutního bronchospasmu u bronchiálního astmatu nebo CHOPN, profylaxe pozátěžového bronchospasmu.
Kontraindikace: přecitlivělost na salbutamol; opatrnosti je třeba u kardiovaskulárního onemocnění (zejména ICHS, tachyarytmií, srdeční nedostatečnosti, hypertrofické obstrukční kardiomyopatie, hypertenze), u hypertyreózy, diabetu, v graviditě a laktaci.
Nežádoucí účinky: Po inhalační aplikaci: méně často podráždění dýchacích cest, kašel, nepříjemná chuť v ústech, bolesti hlavy, podrážděnost, třes; vzácně nauzea, tachykardie, závratě, nespavost; velmi vzácně prodloužení intervalu QT, paradoxní bronchospasmus, hypokalémie, hyperglykémie. Po systémovém podání: bolesti hlavy; méně často tachykardie, palpitace, podrážděnost, třes; vzácně nauzea, zvracení, hypertenze, závratě, nespavost, svalové křeče, zvýšené pocení, hypokalémie, hyperglykémie, alergické kožní reakce; velmi vzácně prodloužení intervalu QT, tachyarytmie, paradoxní bronchospasmus, angioedém.
Lékové interakce: jeho účinek snižují až antagonizují β-blokátory (navíc může jejich podání vést k bronchospasmu); současná terapie jinými β2-sympatomimetiky zvyšuje výskyt NÚ (především nauzey, podrážděnosti a nespavosti); současná terapie atomoxetinem zvyšuje riziko vzniku tachykardie, palpitací či hypertenze; současná terapie diuretiky (s výjimkou amiloridu, spironolactonu a eplerenonu), theophyllinem, aminophyllinem, glukokortikoidy nebo dalšími léčivy vedoucími k hypokalémii zvyšuje riziko vzniku hypokalémie.
Dávkování: Inhalace prášku:
Akutní bronchospasmus: dospělí i děti 200-400 µg při obtížích, při exacerbaci astmatu je třeba aplikaci opakovat v průběhu první hodiny v odstupu 20 minut, poté v odstupu 4 hodin a pokračovat v ní v závislosti na závažnosti stavu. Profylaxe pozátěžového bronchospasmu: 10-15 minut před předpokládanou zátěží dospělí i děti 100-200 µg. Maximální denní dávka je u dospělých a dětí starších 12 let 1,6 mg, u dětí mladších 12 let 0,8 mg. Inhalace suspenze z tlakového aerosolového dávkovače: Akutní bronchospasmus: dospělí i děti 200-400 µg při obtížích, při exacerbaci astmatu je třeba aplikaci opakovat v průběhu první hodiny v odstupu 20 minut, poté v odstupu 4 hodin a pokračovat v ní v závislosti na závažnosti stavu. Profylaxe pozátěžového bronchospasmu: 15-20 minut před předpokládanou zátěží dospělí a děti starší 12 let 200 µg, děti mladší 12 let 100-200 µg. Maximální denní dávka je u dospělých a dětí starších 12 let 1,6 mg, u dětí mladších 12 let 0,8 mg. Inhalace roztoku pomocí nebulizátoru: akutní bronchospasmus: dospělí a děti starší 12 let 2,5-5 mg v objemu 2-2,5 ml (u refrakterního bronchospasmu až 10 mg v objemu 5 ml), děti mladší 12 let 2,5 mg v objemu 2-2,5 ml (u refrakterního bronchospasmu až 5 mg v objemu 2,5 ml), v případě potřeby lze aplikaci opakovat v odstupu 4 hodin. Perorálně: dospělí a děti starší 12 let 2-4 mg 3-4x denně, maximální jednotlivá dávka je 8 mg (je však nepravděpodobné, že povede k přiměřeně vyššímu efektu, navíc existuje riziko zvýšení incidence a závažnosti nežádoucích účinků), děti ve věku 2-6 let 1-2 mg 3-4x denně, ve věku 6-12 let 2 mg 3-4x denně.
Poznámka: v inhalačních i perorálních lékových formách je salbutamol obsažen ve formě sulfatu; množství uvedená v popisech léčivých přípravků odpovídají množství báze salbutamolu.
Rp
Buventol Easyhaler inh plv dos (Orion, SF)
100 µg nebo 200 µg v 1 odměřené dávce
Rp
EcoSal Inhaler inh sus pss (Teva, CZ)
100 µg v 1 odměřené dávce
Rp Salbutamol WZF Polfa por tbl nob (Polfa, PL)
2 mg nebo 4 mg v 1 tabletě
Rp
Ventolin por sir (Glaxo, GB) 2 mg v 5 ml sirupu
Rp
Ventolin Inhaler N inh sus pss (Glaxo, GB)
100 µg v 1 odměřené dávce
Rp
Ventolin roztok k inhalaci inh sol (Glaxo, GB)
5 mg v 1 ml roztoku do nebulizátoru  

fenoteroli hydrobromidum      R03AC04
Charakteristika:
β2-sympatomimetikum, fenylpropylaminderivát benzendiolu (resorcinolu); po inhalační aplikaci se vstřebává 17 % dávky; biotransformuje se v játrech na neúčinné metabolity; vylučuje se močí (60 % ve formě metabolitů) i žlučí (40 % ve formě metabolitů); po inhalační aplikaci roztoku z tlakového aerosolového dávkovače účinek nastupuje za 5-10 minut a trvá 3-5 hodin.
Indikace: terapie akutního bronchospasmu u bronchiálního astmatu nebo CHOPN, profylaxe pozátěžového bronchospasmu.
Kontraindikace: ěpřecitlivělost na fenoterol nebo na bromidy, tachyarytmie, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie; opatrnosti je třeba u kardiovaskulárního onemocnění (zejména ICHS, srdeční nedostatečnosti, hypertenze), u hypertyreózy, diabetu, v graviditě a laktaci.
Nežádoucí účinky:
méně často podráždění dýchacích cest, kašel, nepříjemná chuť v ústech, bolesti hlavy, podrážděnost, třes; vzácně nauzea, tachykardie, závratě, nespavost, paradoxní bronchospasmus, hypokalémie; velmi vzácně prodloužení intervalu QT, hyperglykémie.
Lékové interakce: jeho účinek snižují až antagonizují β-blokátory (navíc může jejich podání vést k bronchospasmu); současná terapie jinými β2-sympatomimetiky zvyšuje výskyt NÚ (především nauzey, podrážděnosti a nespavosti); současná terapie diuretiky (s výjimkou amiloridu, spironolactonu a eplerenonu), theophyllinem, aminophyllinem, glukokortikoidy nebo dalšími léčivy vedoucími k hypokalémii zvyšuje riziko vzniku hypokalémie.
Dávkování:
Akutní bronchospasmus: dospělí i děti 100-200 µg při obtížích, při exacerbaci astmatu je třeba aplikaci opakovat v průběhu první hodiny v odstupu 20 minut, poté v odstupu 4-6 hodin a pokračovat v ní v závislosti na závažnosti stavu. Profylaxe pozátěžového bronchospasmu: 15-20 minut před předpokládanou zátěží dospělí i děti 100-200 µg. Maximální denní dávka pro dospělé i děti je 0,8 mg.
Rp
Berotec N inh sol pss (Boehringer Ingelheim, D)
100 µg v 1 odměřené dávce

KOMBINOVANÉ PŘÍPRAVKY

Rp Berodual inh sol (Boehringer Ingelheim, D)
viz kapitolu 3.1.1.2 (ipratropii bromidum)
Rp Berodual N inh sol pss (Boehringer Ingelheim, D)
viz kapitolu 3.1.1.2 (ipratropii bromidum)  

terbutalini sulfas      R03CC03
Charakteristika:
β2-sympatomimetikum, terc-butylaminderivát benzendiolu (resorcinolu); po nitrožilní i podkožní aplikaci se úplně vstřebává; biotransformuje se v játrech na neúčinné metabolity; vylučuje se převážně močí (36 % ve formě metabolitů, 54 % v nezměněné formě); účinek nastupuje po nitrožilní aplikaci prakticky okamžitě a trvá 6-8 hodin, po podkožní aplikaci nastupuje za 5-15 minut a trvá 1,5-4 hodiny.
Indikace: terapie akutního bronchospasmu u bronchiálního astmatu nebo CHOPN, status asthmaticus.
Kontraindikace: přecitlivělost na terbutalin; opatrnosti je třeba u kardiovaskulárního onemocnění (zejména ICHS, tachyarytmií, srdeční nedostatečnosti, hypertrofické obstrukční kardiomyopatie, hypertenze), u hypertyreózy, diabetu, v graviditě a laktaci.
Nežádoucí účinky: bolesti hlavy, třes; méně často nauzea, tachykardie, palpitace, podrážděnost, svalové křeče, hypokalémie; vzácně tachyarytmie, závratě, nespavost, alergické kožní reakce; velmi vzácně prodloužení intervalu QT, paradoxní bronchospasmus, angioedém.
Lékové interakce:
prodlužuje účinek depolarizujících periferních myorelaxancií; jeho účinek snižují až antagonizují β-blokátory (navíc může jejich podání vést k bronchospasmu); současná terapie jinými β2-sympatomimetiky zvyšuje výskyt NÚ (především nauzey, podrážděnosti a nespavosti); současná terapie diuretiky (s výjimkou amiloridu, spironolactonu a eplerenonu), theophyllinem, aminophyllinem, glukokortikoidy nebo dalšími léčivy vedoucími k hypokalémii zvyšuje riziko vzniku hypokalémie.
Dávkování: Podkožně: dospělí 250-500 µg, v případě potřeby lze aplikaci opakovat v odstupu 4 hodin do maximální denní dávky 2 mg; děti 25 µg/kg/den obvykle ve 4 dílčích dávkách aplikovaných v odstupu alespoň 4 hodin. Pomalou nitrožilní injekcí: dospělí 250-500 µg, v případě potřeby lze aplikaci opakovat za 15-30 minut, třetí dávku lze aplikovat za 4 hodiny po aplikaci dávky druhé, maximální denní dávka jsou 2 mg.
Rp
Bricanyl inj sol (AstraZeneca, GB)
0,5 mg v 1 ml roztoku  

salmeterolum      R03AC12
Charakteristika:
β2-sympatomimetikum, fenylhexylaminderivát benzendimethanolu, příznivě ovlivňuje pozdní fázi reakce na inhalovaný alergen; po inhalační aplikaci se jen minimálně vstřebává; extenzivně se biotransformuje v játrech na neúčinné metabolity; vylučuje se žlučí (60 % ve formě metabolitů) i močí (40 % ve formě metabolitů); po inhalační aplikaci prášku účinek nastupuje za 30 minut a trvá 12 hodin, po inhalační aplikaci suspenze z tlakového aerosolového dávkovače účinek nastupuje za 10-20 minut a trvá 12 hodin.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu (pouze v kombinaci s inhalačními glukokortikoidy), dlouhodobá terapie CHOPN.
Kontraindikace:
přecitlivělost na salmeterol; opatrnosti je třeba u kardiovaskulárního onemocnění (zejména ICHS, tachyarytmií, srdeční nedostatečnosti, hypertrofické obstrukční kardiomyopatie, hypertenze), u hypertyreózy, diabetu, v graviditě a laktaci.
Nežádoucí účinky: méně často podráždění dýchacích cest, kašel, nepříjemná chuť v ústech, bolesti hlavy, podrážděnost, třes; vzácně nauzea, tachykardie, závratě, nespavost; velmi vzácně prodloužení intervalu QT, paradoxní bronchospasmus, hypokalémie, hyperglykémie.
Lékové interakce:
jeho účinek snižují až antagonizují β-blokátory (navíc může jejich podání vést k bronchospasmu); současná terapie jinými β2-sympatomimetiky zvyšuje výskyt NÚ (především nauzey, podrážděnosti a nespavosti); současná terapie diuretiky (s výjimkou amiloridu, spironolactonu a eplerenonu), theophyllinem, aminophyllinem, glukokortikoidy nebo dalšími léčivy vedoucími k hypokalémii zvyšuje riziko vzniku hypokalémie.
Dávkování: dospělí i děti 50 µg 2x denně, u dospělých lze v případě potřeby dávku zvýšit na 100 µg 2x denně.
Upozornění:
u kombinovaných přípravků je vedle kontraindikací, nežádoucích účinků a lékových interakcí uváděných výše nutné respektovat i kontraindikace, nežádoucí účinky a lékové interakce druhé komponenty v nich obsažené, tj. fluticason propionatu (viz kapitolu 3.1.2.1).
Poznámka: v inhalačních lékových formách je salmeterol obsažen ve formě xinafoatu (hydroxynaftoatu); množství uvedené v popisu léčivého přípravku odpovídá množství báze salmeterolu.
Rp Serevent Diskus inh plv dos (Glaxo, GB)
50 µg v 1 odměřené dávce


FIXNÍ KOMBINACE salmeterolu s fluticason propionatem     
R03AK06
Rp Aerivio Spiromax 50 µg/500 µg inh plv dos (Teva, NL)
Složení: salmeteroli xinafoas 72,5 µg (odpovídá 50 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 500 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu nebo CHOPN.
Dávkování: dospělí 1 dávku 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 45 µg báze salmeterolu a 465 µg fluticason propionatu.

Rp
Airflusan Forspiro 50 µg/250 µg inh plv dos (Sandoz, CZ)
Složení: salmeteroli xinafoas 72,5 µg (odpovídá 50 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 250 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí a děti starší 12 let 1 dávku 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 45 µg báze salmeterolu a 233 µg fluticason propionatu.

Rp Airflusan Forspiro 50 µg/500 µg inh plv dos (Sandoz, CZ) 
Složení: salmeteroli xinafoas 72,5 µg (odpovídá 50 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 500 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu nebo CHOPN.
Dávkování:
dospělí a děti starší 12 let 1 dávku 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 45 µg báze salmeterolu a 465 µg fluticason propionatu.
Rp
Fullhale 25 µg/125 µg inh sus pss (Cipla, B)
Složení: salmeteroli xinafoas 36,3 µg (odpovídá 25 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 125 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí a děti starší 12 let 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 21 µg báze salmeterolu a 110 µg fluticason propionatu.
Rp Fullhale 25 µg/250 µg inh sus pss (Cipla, B)
Složení: salmeteroli xinafoas 36,3 µg (odpovídá 25 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 250 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí a děti starší 12 let 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 21 µg báze salmeterolu a 220 µg fluticason propionatu.
Rp Lifsar Pulmojet 50 µg/500 µg inh plv dos (Zentiva, CZ)
Složení: salmeteroli xinafoas 72,5 µg (odpovídá 50 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 500 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie CHOPN.
Dávkování: dospělí 1 dávku 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 45 µg báze salmeterolu a 465 µg fluticason propionatu.

Rp Seretide 25/50 Inhaler inh sus pss (Glaxo, GB)
Složení: salmeteroli xinafoas 36,3 µg (odpovídá 25 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 50 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí a děti starší 4 let 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 21 µg báze salmeterolu a 44 µg fluticason propionatu.
Rp
Seretide Diskus 50/100 inh plv dos (Glaxo, GB)
Složení: salmeteroli xinafoas 72,5 µg (odpovídá 50 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 100 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí a děti starší 4 let 1 dávku 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 47 µg báze salmeterolu a 92 µg fluticason propionatu.
Rp Seretide Diskus 50/250 inh plv dos (Glaxo, GB)
Složení: salmeteroli xinafoas 72,5 µg (odpovídá 50 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 250 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí a děti starší 12 let 1 dávku 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 47 µg báze salmeterolu a 231 µg fluticason propionatu.
Rp Seretide Diskus 50/500 inh plv dos (Glaxo, GB) 
Složení: salmeteroli xinafoas 72,5 µg (odpovídá 50 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 500 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu nebo CHOPN.
Dávkování: dospělí a děti starší 12 let 1 dávku 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 47 µg báze salmeterolu a 460 µg fluticason propionatu.
Rp Sirdupla 25 µg/125 µg inh sus pss (Generics, GB)
Složení: salmeteroli xinafoas 36,3 µg (odpovídá 25 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 125 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 21 µg báze salmeterolu a 110 µg fluticason propionatu.
Rp Sirdupla 25 µg/250 µg inh sus pss (Generics, GB)
Složení: salmeteroli xinafoas 36,3 µg (odpovídá 25 µg báze salmeterolu), fluticasoni propionas 250 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 21 µg báze salmeterolu a 220 µg fluticason propionatu.  

formoteroli fumaras      R03AC13
Charakteristika:
β2-sympatomimetikum, fenylpropylaminderivát hydroxybenzenformamidu, příznivě ovlivňuje pozdní fázi reakce na inhalovaný alergen; po inhalační aplikaci se vstřebává 90 % dávky; biotransformuje se v játrech na neúčinné metabolity; vylučuje se převážně močí (60 % ve formě metabolitů, 6-9 % v nezměněné formě), částečně též žlučí (30 % ve formě metabolitů); po inhalační aplikaci roztoku či suspenze z tlakového aerosolového dávkovače i prášku účinek nastupuje za 1-3 minuty a trvá 12 hodin.
Indikace:
dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu (pouze v kombinaci s inhalačními glukokortikoidy), profylaxe pozátěžového bronchospasmu, dlouhodobá terapie CHOPN.
Kontraindikace:
přecitlivělost na formoterol; opatrnosti je třeba u kardiovaskulárního onemocnění (zejména ICHS, tachyarytmií, prodlouženého intervalu QTc nad 440 ms, srdeční nedostatečnosti, hypertrofické obstrukční kardiomyopatie, subvalvulární aortální stenózy, hypertenze), u hypertyreózy, diabetu, v graviditě a laktaci.
Nežádoucí účinky:
méně často podráždění dýchacích cest, kašel, nepříjemná chuť v ústech, bolesti hlavy, podrážděnost, třes; vzácně nauzea, tachykardie, prodloužení intervalu QT, závratě, nespavost, paradoxní bronchospasmus; velmi vzácně hypokalémie, hyperglykémie.
Lékové interakce:
jeho účinek snižují až antagonizují β-blokátory (navíc může jejich podání vést k bronchospasmu); současná terapie jinými β2-sympatomimetiky zvyšuje výskyt NÚ (především nauzey, podrážděnosti a nespavosti); současná terapie diuretiky (s výjimkou amiloridu, spironolactonu a eplerenonu), theophyllinem, aminophyllinem, glukokortikoidy nebo dalšími léčivy vedoucími k hypokalémii zvyšuje riziko vzniku hypokalémie; současná terapie léčivy prodlužujícími interval QT může zvýšit riziko prodloužení intervalu QT a vzniku komorových tachykardií typu torsade de pointes.
Dávkování: inhalace prášku:
dospělí i děti 6-12 µg 2x denně, v případě potřeby lze u dospělých a dětí starších 12 let dávku zvýšit až na 24 µg 2x denně, při profylaxi pozátěžového bronchospasmu se aplikuje 12 µg (u dospělých a dětí starších 12 let v případě potřeby až 24 µg) alespoň 15 minut před předpokládanou zátěží (další dávku lze aplikovat nejdříve za 12 hodin); inhalace roztoku nebo suspenze z tlakového aerosolového dávkovače: dospělí a děti starší 12 let 12 µg 2x denně, v případě potřeby lze dávku zvýšit na 24 µg 2x denně, při profylaxi pozátěžového bronchospasmu se aplikuje 12 µg (v případě potřeby až 24 µg) alespoň 15 minut před předpokládanou zátěží (další dávku lze aplikovat nejdříve za 12 hodin).
Upozornění: u kombinovaných přípravků je vedle kontraindikací, nežádoucích účinků a lékových interakcí uváděných výše nutné respektovat i kontraindikace, nežádoucí účinky a lékové interakce druhé komponenty v nich obsažené, tj. fluticason propionatu (viz kapitolu 3.1.2.1), budesonidu (viz kapitolu 3.1.2.1), resp. beclometason dipropionatu (viz kapitolu 3.1.2.1).
Rp
Atimos inh sol pss (Chiesi, A)
12 µg v 1 odměřené dávce
Rp
Foradil inh plv cps (Novartis, CZ)
12 µg v 1 tobolce (tj. 1 odměřená dávka)
Rp Formano inh plv cps (Exeltis, CZ)
12 µg v 1 tobolce (tj. 1 odměřená dávka)
Rp
Formoterol Easyhaler inh plv dos (Orion, SF)
12 µg v 1 odměřené dávce
Rp
Formoterol-ratiopharm inh plv cps (Ratiopharm, D)
12 µg v 1 tobolce (tj. 1 odměřená dávka)
Rp Formovent inh plv cps (Italchimici, I)
12 µg v 1 tobolce (tj. 1 odměřená dávka)
Rp
Forotel inh sus pss (Cipla, GB)
12 µg v 1 odměřené dávce suspenze
Rp Fortulin Novolizer inh plv dos (Meda, CZ)
6 µg nebo 12 µg v 1 odměřené dávce
Rp
Inhafort inh plv cps (PharmaSwiss, CZ)
12 µg v 1 tobolce (tj. 1 odměřená dávka)


FIXNÍ KOMBINACE formoterol fumaratu s budesonidem     
R03AK07
Rp
Bufomix Easyhaler 80 µg/4,5 µg inh plv dos (Orion, SF)
Složení: budesonidum 80 µg, formoteroli fumaras 4,5 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí 1-2 dávky 2x denně, v případě potřeby až 4 dávky 2x denně, děti a dospívající ve věku 12-18 let 1-2 dávky 2x denně, děti ve věku 6-12 let 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 80 µg budesonidu a 4,5 µg formoterol fumaratu.
Rp
Bufomix Easyhaler 160 µg/4,5 µg inh plv dos (Orion, SF)
Složení: budesonidum 160 µg, formoteroli fumaras 4,5 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí 1-2 dávky 2x denně, v případě potřeby až 4 dávky 2x denně, děti a dospívající ve věku 12-18 let 1-2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 160 µg budesonidu a 4,5 µg formoterol fumaratu.
Rp
Bufomix Easyhaler 320 µg/9 µg inh plv dos (Orion, SF)
Složení: budesonidum 320 µg, formoteroli fumaras 9 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí 1 dávka 2x denně, v případě potřeby 2 dávky 2x denně, děti a dospívající ve věku 12-18 let 1 dávka 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 320 µg budesonidu a 9 µg formoterol fumaratu.
Rp DuoResp Spiromax 160 µg/4,5 µg inh plv dos (Teva, NL)
Složení: budesonidum 200 µg, formoteroli fumaras 6 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu nebo CHOPN.
Dávkování: Bronchiální astma: dospělí 1-2 dávky 2x denně, v případě potřeby až 4 dávky 2x denně; v rámci tzv. režimu SMART se aplikují 2-4 dávky denně (dle individuální potřeby buď 1 dávka ráno a večer, nebo 2 dávky ráno, či 2 dávky večer, resp. v případě potřeby 2 dávky ráno a večer), kdykoli při zhoršení stavu se aplikuje další dávka, a to při nedostatečném účinku i opakovaně v odstupu několika minut, celková denní dávka obvykle nepřekračuje 8 dávek, krátkodobě však může být zvýšena až na 12 dávek. CHOPN: dospělí 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 160 µg budesonidu a 4,5 µg formoterol fumaratu.
Rp
DuoResp Spiromax 320 µg/9 µg inh plv dos (Teva, NL)
Složení: budesonidum 400 µg, formoteroli fumaras 12 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu nebo CHOPN.
Dávkování: Bronchiální astma: dospělí 1 dávka 2x denně, v případě potřeby až 2 dávky 2x denně. CHOPN: dospělí 1 dávka 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 320 µg budesonidu a 9 µg formoterol fumaratu.
Rp
Symbicort 160 µg/4,5 µg inh sus pss (AstraZeneca, S)
Složení: budesonidum 200 µg, formoteroli fumaras 6 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie CHOPN.
Dávkování: dospělí 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 160 µg budesonidu a 4,5 µg formoterol fumaratu.

Rp
Symbicort Turbuhaler 100 µg/6 µg inh plv dos (AstraZeneca, S)
Složení: budesonidum 100 µg, formoteroli fumaras 6 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí 1-2 dávky 2x denně, v případě potřeby až 4 dávky 2x denně, děti a dospívající ve věku 12-18 let 1-2 dávky 2x denně, děti ve věku 6-12 let 2 dávky 2x denně; u dospělých se v rámci tzv. režimu SMART aplikují 2-4 dávky denně (dle individuální potřeby buď 1 dávka ráno a večer, nebo 2 dávky ráno, či 2 dávky večer, resp. v případě potřeby 2 dávky ráno a večer), kdykoli při zhoršení stavu se aplikuje další dávka, a to při nedostatečném účinku i opakovaně v odstupu několika minut, celková denní dávka obvykle nepřekračuje 8 dávek, krátkodobě však může být zvýšena až na 12 dávek.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 80 µg budesonidu a 4,5 µg formoterol fumaratu.
Rp
Symbicort Turbuhaler 200 µg/6 µg inh plv dos (AstraZeneca, S)
Složení: budesonidum 200 µg, formoteroli fumaras 6 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu nebo CHOPN.
Dávkování: Bronchiální astma: dospělí 1-2 dávky 2x denně, v případě potřeby až 4 dávky 2x denně, děti a dospívající ve věku 12-18 let 1-2 dávky 2x denně; u dospělých se v rámci tzv. režimu SMART aplikují 2-4 dávky denně (dle individuální potřeby buď 1 dávka ráno a večer, nebo 2 dávky ráno, či 2 dávky večer, resp. v případě potřeby 2 dávky ráno a večer), kdykoli při zhoršení stavu se aplikuje další dávka, a to při nedostatečném účinku i opakovaně v odstupu několika minut, celková denní dávka obvykle nepřekračuje 8 dávek, krátkodobě však může být zvýšena až na 12 dávek. CHOPN: dospělí 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 160 µg budesonidu a 4,5 µg formoterol fumaratu.
Rp
Symbicort Turbuhaler 400 µg/12 µg inh plv dos (AstraZeneca, S)
Složení: budesonidum 400 µg, formoteroli fumaras 12 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu nebo CHOPN.
Dávkování: Bronchiální astma: dospělí 1 dávka 2x denně, v případě potřeby 2 dávky 2x denně, děti a dospívající ve věku 12-18 let 1 dávka 2x denně. CHOPN: dospělí 1 dávka 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 320 µg budesonidu a 9 µg formoterol fumaratu.


FIXNÍ KOMBINACE formoterol fumaratu s beclometason dipropionatem
      R03AK08
Rp
Combair 100 µg/6 µg inh sol pss (Chiesi, A)
Složení: beclometasoni dipropionas 100 µg, formoteroli fumaras 6 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu nebo CHOPN.
Dávkování: Bronchiální astma: dospělí 1-2 dávky 2x denně; v rámci tzv. režimu SMART se aplikuje 1 dávka 2x denně (ráno a večer), kdykoli při zhoršení stavu se aplikuje další dávka, a to při nedostatečném účinku i opakovaně v odstupu několika minut, celková denní dávka nemá překročit 8 dávek. CHOPN: dospělí 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 84,6 µg beclometason dipropionatu a 5 µg formoterol fumaratu.
Rp
Combair 200 µg/6 µg inh sol pss (Chiesi, A)
Složení: beclometasoni dipropionas 200 µg, formoteroli fumaras 6 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 177,7 µg beclometason dipropionatu a 5,1 µg formoterol fumaratu.


FIXNÍ KOMBINACE formoterol fumaratu s fluticason propionatem     
R03AK11
Rp
Flutiform 50 µg/5 µg inh sus pss (Mundipharma, A)
Složení: fluticasoni propionas 50 µg, formoteroli fumaras 5 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí a děti starší 12 let 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 46 µg fluticason propionatu a 4,5 µg formoterol fumaratu.
Rp
Flutiform 125 µg/5 µg inh sus pss (Mundipharma, A)
Složení: fluticasoni propionas 125 µg, formoteroli fumaras 5 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí a děti starší 12 let 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 115 µg fluticason propionatu a 4,5 µg formoterol fumaratu. 
Rp
Flutiform 250 µg/10 µg inh sus pss (Mundipharma, A)
Složení: fluticasoni propionas 250 µg, formoteroli fumaras 10 µg v 1 odměřené dávce.
Indikace: dlouhodobá terapie perzistujícího bronchiálního astmatu.
Dávkování: dospělí 2 dávky 2x denně.
Poznámka: jedna podaná dávka (tj. dávka uvolněná z náustku inhalátoru) obsahuje 230 µg fluticason propionatu a 9 µg formoterol fumaratu.


OSTATNÍ KOMBINOVANÉ PŘÍPRAVKY
Rp
Brimica Genuair inh plv dos (AstraZeneca, S)
viz kapitolu 3.1.1.2 (aclidinium)
Rp Duaklir Genuair inh plv dos (AstraZeneca, S)
viz kapitolu 3.1.1.2 (aclidinium)