Hypolipidemika

2.13
HYPOLIPIDEMIKA
 

   Dyslipidémie je jedním ze základních faktorů podílejících se na rozvoji chorob na podkladě aterosklerózy. Možnost jejího farmakoterapeutického ovlivnění patří k největším úspěchům medicíny posledních tří desetiletí.
   Termín dyslipidémie je souhrnné označení pro řadu metabolických odchylek vedoucích ke zvýšení plazmatické hladiny lipoproteinů působících aterogenně, prozánětlivě a trombogenně, tj. lipoproteinů s nízkou hustotou (low density lipoproteins, LDL) či triglyceridů, nebo vedoucích ke snížení plazmatické hladiny lipoproteinů působících protektivně, tj. lipoproteinů s vysokou hustotou (high density lipoproteins, HDL). Řada nemocných nemá pouze jednu ze zmiňovaných poruch lipidového metabolismu, ale objevují se u nich kombinace jednotlivých odchylek. Typickými příklady jsou metabolický syndrom s hypertriglyceridémií a nízkou plazmatickou hladinou HDL, či smíšená dyslipidémie s vysokými plazmatickými hladinami LDL i triglyceridů, příp. i s nízkou plazmatickou hladinou HDL.
   Hydrofobní lipidy jsou v plazmě distribuovány ve formě lipoproteinů, tj. částic, které mají hydrofilní povrch skládající se z fosfolipidů a bílkovinných apolipoproteinů a lipidové jádro tvořené zejména triglyceridy a estery cholesterolu. Lipoproteiny se liší nejen poměrem obsahu lipidů, ale zejména charakterem apolipoproteinů. Povrchové apolipoproteiny aktivují řadu metabolických pochodů, například přesun LDL-cholesterolu do buněk. Lipoproteiny tak nejen umožňují transport hydrofobních lipidů ve vodném prostředí, ale zajišťují též jejich metabolický koloběh aktivací potřebných receptorů a enzymů.
   Z hlediska aterogeneze mají největší význam lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL) zajišťující transport esterů cholesterolu z jater do tkání. Jejich apolipoprotein B vazbou na LDL-receptor (LDL-R) umožňuje vstup lipoproteinu pinocytózou do buňky. LDL vznikají ze svých prekurzorů - lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL) a lipoproteinů se střední hustotou (IDL) - po odčerpání triglyceridů. Jejich vyšší nabídka vede k aktivaci řady procesů zánětlivé a koagulační kaskády. LDL nejsou co do velikosti zcela homogenní, výrazně aterogenní jsou malé, hutné částice, které díky malému objemu snáze pronikají do subendoteliálního prostoru, kde jsou oxidovány. Hladinu lipoproteinů s nízkou hustotou, resp. cholesterolu v nich transportovaného (LDL-cholesterolu), lze farmakoterapií výrazně snížit. U více než 90 % nemocných je možné komplexní intervencí, zahrnující úpravu životosprávy a užívání hypolipidemik, resp. jejich kombinací, dosáhnout snížení plazmatické hladiny LDL-cholesterolu na cílové hodnoty, a tím i zlepšení prognózy pacienta. Je smutnou skutečností, že navzdory dobré dostupnosti hypolipidemik je v podmínkách ČR v ordinacích ambulantních specialistů (kardiologů, internistů, lipidologů a diabetologů) cílové hodnoty plazmatické hladiny LDL-cholesterolu dosahováno u méně než 50 % nemocných, přičemž ve skupině vysoce rizikových jedinců (tj. pacientů po kardiovaskulární příhodě) se paradoxně jedná dokonce o pouhých 20 % nemocných.
   Výrazný aterogenní i trombogenní efekt mají též lipoproteiny (a) - Lp (a). Jejich apolipoprotein (a) má v části molekuly obdobnou sekvenci aminokyselin jako plazmin, tj. proteáza štěpící vlákna fibrinové sítě. Tato podobnost vede ke kompetici Lp (a) s plazminem a k inhibici fibrinolýzy. Lp (a) tedy působí jako serinová proteáza, a zasahuje do procesu hemokoagulace. Cílená léčba snižující hladinu Lp (a) (niacin, estrogeny nebo selektivní modulátory estrogenních receptorů) však nevedla ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod.
   Ateroprotektivní lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL) nejen zajišťují zpětný transport cholesterolu z tkání do jater, ale též tlumí jak zánětlivé pochody, tak hemokoagulaci. Cyklus lipoproteinů s vysokou hustotou je složitý, nicméně důležité jsou dvě jejich formy: HDL3 s nízkým obsahem cholesterolu, diskoidního tvaru, a HDL2 s vysokým obsahem cholesterolu (zejména jeho esterů), sférického tvaru, přičemž HDL3 (,,cholesterolem nenasycený") je biologicky výrazně aktivnější než HDL2 (,,cholesterolem nasycený"). Snahy o zvýšení nízkých hladin HDL-cholesterolu (rutinně stanovovaný laboratorní parametr) tedy nemusí být optimálním léčebným přístupem. Logická by byla spíše snaha o zvýšení počtu lipoproteinů s vysokou hustotou (měřená např. hladinou apolipoproteinu A1, tj. dominantního apolipoproteinu v HDL) než zvýšení obsahu cholesterolu v nich transportovaného. Dosavadní snahy zlepšit prognózu nemocných zvýšením hladiny HDL-cholesterolu selhaly. Co se týče počtu lipoproteinů s vysokou hustotou, v současné době neexistuje žádná farmakoterapeutická možnost jeho zvýšení.
   Poslední ze základních skupin lipidů jsou triglyceridy, jedna z hlavních složek potravy. V chylomikronech jsou transportovány ze střeva do jater a část je po zpracování dále distribuována lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (VLDL) a lipoproteiny se střední hustotou (IDL) do tkání. Aterogenita triglyceridů je ve srovnání s LDL nižší. Vysoká plazmatická hladina triglyceridů bývá sdružena s nízkou plazmatickou hladinou HDL a s vyšší koncentrací aterogenních malých částic LDL - vše v rámci metabolického syndromu. Ačkoli plazmatickou hladinu triglyceridů lze farmakoterapeuticky ovlivnit, nebylo zatím prokázáno, že by její snížení vedlo ke zlepšení prognózy nemocných.  

2.13.1
Statiny (inhibitory HMG-CoA reduktázy)
 

   Statiny jsou určeny k léčbě zvýšené plazmatické hladiny aterogenně a trombogenně působících lipoproteinů (tj. zejména lipoproteinů s nízkou hustotou - LDL), resp. přesněji řečeno cholesterolu v nich obsaženého, tedy LDL-cholesterolu (rutinně stanovovaný laboratorní parametr). Jejich efekt na lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL) či triglyceridy je výrazně menší a klinického významu dosahuje pouze u některých statinů.
   V současné době je v ČR dostupných pět statinů - atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, rosuvastatin a simvastatin. Jednotlivá léčiva se liší farmakologickými vlastnostmi, přičemž klinicky významné jsou zejména délka působení a lipofilie, resp. hydrofilie.
   Mechanismus účinku statinů spočívá v kompetitivní blokádě 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-koenzym A reduktázy (HMG-CoA reduktázy), enzymu, který je klíčový pro syntézu sterolového jádra cholesterolu. Biosyntéza cholesterolu v buňkách (zejména jaterních) zahrnuje řadu stupňů. K inhibici HMG-CoA reduktázy dochází již na počátku tohoto procesu, a proto se nehromadí toxické meziprodukty a nadbytečný výchozí acetyl CoA je spotřebován v citrátovém cyklu. Snížení tvorby cholesterolu v hepatocytu vede ke snížení jeho nabídky ve tkáních. Intenzivní vychytávání esterů cholesterolu vázaného v lipoproteinech s nízkou hustotou (LDL) a nižší koncentrace cholesterolu v aterogenních lipoproteinech produkovaných játry (VLDL transformovanými na IDL a LDL) snižuje hladinu cholesterolu v LDL.
   Význam tzv. extralipidového účinku statinů není dořešen. Pro všechny existují laboratorní doklady o ovlivnění hemostázy, reparačních a proliferačních dějů, endoteliální dysfunkce a vazomotoriky či aterogeneze, nicméně naprostou většinu těchto pozorování lze vysvětlit též primárním působením na lipoproteinové spektrum. Jak nízkodenzitní, tak vysokodenzitní lipoproteiny jsou významnými regulátory řady biologických pochodů. Doklad, že by efekt některého statinu byl v tomto ohledu specifičtější, neexistuje.
   Vzhledem k tomu, že statiny inhibují aktivitu HMG-CoA reduktázy kompetitivně, je důležitá délka jejich působení. Pokud není plazmatická koncentrace statinu na konci dávkového intervalu dostatečná, dochází k ,,rebound fenoménu", tj. k intenzivní syntéze ,,chybějícího" cholesterolu, což samozřejmě snižuje výsledný efekt. Paralelně s blokádou syntézy sterolového jádra je inhibována tvorba ubiquinonu (koenzymu Q10), který je nezbytný k transmembránovému přesunu na mitochondriální úrovni, a také tvorba dolicholu, geranylu a farnesylu, což jsou lipidy nutné k syntéze regulačních proteinů, resp. k jejich vazbě na buněčné membrány. Do jaké míry se podílí snížení nabídky těchto látek na farmakologickém působení statinů a na jejich nežádoucích účincích, není zřejmé. Při užití ekvivalentních dávek statinů je inhibice HMG-CoA reduktázy srovnatelná, za rozdílnou účinností statinů stojí zejména různá délka působení. Nejdelší inhibiční efekt na HMG-CoA reduktázu mají rosuvastatin, atorvastatin a v ČR t.č. nedostupný pitavastatin.
   Lipofilie, resp. hydrofilie výrazně ovlivňuje farmakokinetické vlastnosti statinů, zejména biologickou dostupnost, biotransformaci a transmembránový transport, které jsou zásadní pro vznik lékových interakcí.
   Lipofilní statiny simvastatin, lovastatin a atorvastatin jsou substráty transportního systému glykoproteinu P, který snižuje jejich resorpci ve střevě a zvyšuje vylučování do žluče, a zároveň jsou biotransformovány oxidázou CYP3A4. Oba systémy - transportní i metabolický - tvoří funkční jednotku a jsou velmi často indukovány či inhibovány stejnými léčivy. Blokáda silnými inhibitory (zejména clarithromycinem, ketoconazolem a itraconazolem) či středně silnými inhibitory (především verapamilem, amiodaronem a dronedaronem) na jedné straně zvýší biologickou dostupnost statinu a na straně druhé zpomalí jeho eliminaci. Praktický význam inhibice pak vyplývá z nárůstu nežádoucích účinků, zejména myalgií a myopatií, které se objevují při kombinaci lipofilních statinů s inhibitory P-gp a CYP3A4 několikanásobně častěji.
   K lipofilním statinům patří i fluvastatin, který je však pouze substrátem oxidázy CYP2C9. Vzhledem ke skutečnosti, že silné inhibitory této oxidázy zatím nejsou známy a středně silných inhibitorů je jen málo, je riziko lékových interakcí nízké. Sám fluvastatin je slabým inhibitorem oxidázy CYP2C9, klinický význam má však pouze jeho schopnost zvýšit plazmatickou koncentraci warfarinu (hodnota INR se při souběžném podávání těchto léčiv zvyšuje průměrně o 0,5).
   Hydrofilní statiny
rosuvastatin, pitavastatin a pravastatin (v ČR registrovaný pouze ve fixní kombinaci s fenofibratem, která však není na trhu dostupná) nejsou substráty transportního systému glykoproteinu P ani oxidázy CYP3A4. Rosuvastatin a pitavastatin jsou stejně jako fluvastatin biotransformovány oxidázou CYP2C9, na rozdíl od něj však pouze v omezené míře. I v jejich případě je tedy riziko lékových interakcí relativně nízké.
   Statiny jsou zpravidla dobře tolerovány a závažné nežádoucí účinky jsou vzácné. Za charakteristické jsou považovány zejména myalgie (1-10 %) a myopatie (0,01-0,04 %) až rhabdomyolýza (2-10 případů na milion léčených). Velká část těchto nežádoucích účinků vzniká u lipofilních statinů v důsledku lékových interakcí s inhibitory metabolických a transportních systémů (zejména CYP3A4 a P-gp). Druhým mechanismem, který zásadně ovlivňuje výskyt myalgií a myopatií, je inhibice influxní pumpy OATP1B1 (organic anion-transporting polypeptide 1B1), která zajišťuje vstup statinů do hepatocytu. Tento krok, tj. přestup statinu do hepatocytu, je klíčovým momentem. Zde na membráně endoplazmatického retikula dochází k syntéze cholesterolu a právě zde je inhibována HMG-CoA reduktáza. Biliární část hepatocytu je zodpovědná i za vylučování statinů do žluče. Dosažení hepatocytu je tedy rozhodující pro farmakodynamický efekt statinů i pro jejich eliminaci. Transportér OATP1B1 je inhibován řadou léčiv, např. fibráty (zejména gemfibrozilem), některými antibiotiky (především clarithromycinem a rifampicinem) a ciclosporinem. Vedle lékových interakcí je aktivita této influxní pumpy ovlivněna též geneticky. Pokud je nefunkční (asi 15 % populace), výskyt myalgií a myopatií se zvyšuje - např. při léčbě simvastatinem, který má největší afinitu k této influxní pumpě, je jejich výskyt až 30x častější než u nemocných, u nichž je tato influxní pumpa plně funkční.
   Pro zahájení terapie statinem a určení jeho optimální dávky je důležitá cílová plazmatická hladina LDL-cholesterolu, která je dána mírou kardiovaskulárního rizika konkrétního pacienta (stanovenou dle tabulek SCORE). Monoterapií základní dávkou statinu (např. 5 mg rosuvastatinu či 10 mg atorvastatinu) lze dosáhnout snížení plazmatické hladiny LDL-cholesterolu o přibližně 30 %. Pokud není cílových hodnot dosaženo po 3 měsících terapie při současném dodržování adekvátní diety a dalších režimových opatření, je třeba zvážit zvýšení dávky stávajícího statinu nebo jeho změnu za účinnější, případně léčbu rozšířit o ezetimib či pryskyřice. Při zvyšování dávky statinu je nutné postupovat opatrně. Obecně totiž platí, že každé zdvojnásobení dávky snižuje plazmatickou hladinu LDL-cholesterolu pouze o dalších 6 %, avšak násobně zvyšuje riziko myalgií a myopatií.
   Vedle plazmatické hladiny LDL-cholesterolu statiny též mírně snižují hypertriglyceridémii. U jedinců s hodnotami vyššími než 2,8 mmol/l je pokles triglyceridémie výraznější, zatímco při nízkých hodnotách je zanedbatelný. Absolutní pokles triglyceridémie je ovlivněn také délkou blokády HMG-CoA reduktázy - déle působící atorvastatin a rosuvastatin mají účinek výraznější než krátkodoběji působící léčiva. Ačkoli doporučená cílová hodnota triglyceridémie je < 1,7 mmol/l, nebylo jednoznačně prokázáno, že by farmakologická úprava izolované hypertriglyceridémie byla provázena zlepšením prognózy. Zahájení terapie statiny u izolované mírné hypertriglyceridémie proto není racionální, namístě je zásah do životosprávy. Účinek statinů na HDL-cholesterol není výrazný; největší vliv na zvýšení jeho hladiny má rosuvastatin.
   Klinický účinek statinů
byl prověřen jak u nemocných s rizikem kardiovaskulárních příhod, tak u nemocných po již prodělané příhodě; doložen byl pokles mortality i morbidity. Metaanalýza řady studií ukázala, že plazmatická hladina LDL-cholesterolu klesá při léčbě méně účinnými statiny (simvastatinem, lovastatinem, fluvastatinem či pravastatinem) zhruba o 25-35 %, zatímco při léčbě potentnějšími statiny (rosuvastatinem, pitavastatinem a atorvastatinem) i o více než 50 %. Vysoká plazmatická hladina LDL-cholesterolu je spojena s vyšším rizikem úmrtí, a tak je léčba těchto osob racionálnější, neboť přináší větší absolutní účinek, měřitelný např. počtem ,,zachráněných životů". Pokles plazmatické hladiny LDL-cholesterolu o 1 mmol/l vede k poklesu kardiovaskulární mortality přibližně o čtvrtinu.
   Léčba statiny je výhodná z řady důvodů. Jedním z nich je vysoký poměr mezi jejím přínosem a rizikem.
   Přínos léčby statiny lze měřit např. počtem nemocných, které je třeba léčit po dobu 10 let, aby bylo zabráněno jedné velké aterotrombotické příhodě (tj. infarktu myokardu, iktu či úmrtí z kardiovaskulárních příčin) - NNT (number need to treat). Tato veličina se podle míry rizika nemocných pohybuje mezi hodnotou 4 a 45. Pokud riziko vzniku velké aterotrombotické příhody dosahuje 5 %, což je doporučovaná hranice pro zahájení léčby statiny, NNT se pohybuje kolem 45, při 10% riziku je 23, při 20% riziku 11 a při 50% riziku dokonce pouze 4. Jinak řečeno, pokud riziko infarktu myokardu, iktu či úmrtí z kardiovaskulárních příčin v horizontu příštích 10 letech dosahuje 20 %, je třeba léčit pouze 11 osob, aby bylo zabráněno vzniku jedné takové příhody. 20% riziko mají např. nemocní se stabilizovanou formou ICHS, 10% riziko má šedesátník, nekuřák s mírnou hypertenzí a mírnou dyslipidémií, tedy běžný pacient.
   Riziko
spojené s léčbou statiny lze sledovat obdobně - počtem nemocných, které je třeba léčit po dobu 10 let, aby se u nich objevil nežádoucí účinek - NNH (number need to harm). Bezpečnost statinů závisí na jejich dávce, lipofilii, genetickém polymorfismu nemocných, souběžné terapii apod. Pro výskyt myalgií se udává NNH v běžné léčené populaci kolem hodnoty 20 a při respektování lékových interakcí a užívání hydrofilních statinů kolem hodnoty 40. Pro závažnější postižení, tj. pro myopatii (s vysokou hodnotou kreatinfosfokinázy), se NNH pohybuje kolem hodnoty 1000 a pro fatální rabdomyolýzu je vyšší než 1 milion. Pro výskyt diabetu se NNH pohybuje u pacientů s nadváhou kolem hodnoty 50 a u pacientů bez nadváhy dosahuje hodnoty téměř 100. Ostatní nežádoucí účinky jsou většinou nevýznamné.
   Bez nadsázky se tedy dá říci, že nežádoucí účinky statinů ohrožují nemocného především tím, že bude kvůli nim léčba přerušena či ukončena. Analýzy totiž ukazují, že po přerušení léčby statiny se během několika následujících let zvýšilo riziko akutních koronárních příhod a koronární mortality o více než čtvrtinu. Správným postupem tedy je léčbu nepřerušovat a snažit se zjistit, proč se nežádoucí účinek objevil - zda nebyl užit nevhodný statin (konkrétně simvastatin), zda nebyla užita příliš vysoká dávka, zda nedošlo ke zvýšení plazmatické koncentrace statinu v důsledku lékové interakce a podobně. Vždy je nutné pokusit se léčbu upravit - záměnou léčiva (optimálně za fluvastatin), redukcí dávky (i minimální dávka, např. 5 mg rosuvastatinu obden, je lepší než ukončení terapie statiny), vyloučením lékové interakce apod. Pokud se u rizikových skupin pacientů (tj. u osob s anamnézou myalgií, ať již polékových či nevyjasněného původu, u žen, u nemocných s hypotyreózou) myalgie neobjeví během prvních tří měsíců léčby statiny, pak riziko, že se dostaví později, je jen čtvrtinové. Typ užívaného statinu hraje rovněž velkou roli; ve srovnání s průměrným výskytem myalgií a myopatií při terapii statiny je toto riziko u simvastatinu zvýšeno dvojnásobně a u atorvastatinu o třetinu, zatímco u fluvastatinu je o dvě třetiny sníženo (analýza NICE 2014).
   Vedle účinnosti a bezpečnosti je předností statinů jejich široká dostupnost daná nízkými ekonomickými náklady, minimální počet kontraindikací, a pokud léčba probíhá bez komplikací, absence nutnosti pravidelných kontrol laboratorních testů (konkrétně jaterních). 
   Co se účinnosti týče, jsou nejvýhodnějšími statiny rosuvastatin a atorvastatin. Z hlediska rizika výskytu nežádoucích účinků je nejvýhodnější fluvastatin, jehož větší bezpečnost je dána jeho nízkým interakčním potenciálem. Podávání fluvastatinu je proto racionální u pacientů léčených inhibitory CYP3A4, glykoproteinu P či OATP1B1 (např. fibráty).
   Metaanalýzy dopadu podávání jednotlivých statinů na plazmatické hladiny LDL-cholesterolu ukazují, že dávka 5 mg rosuvastatinu nebo 10 mg atorvastatinu odpovídá přibližně dávce 40 mg simvastatinu (nejvyšší doporučená dávka) a 80 mg fluvastatinu či lovastatinu (maximální dávky). Co se týče pravastatinu, není ekvivalentní dávce 5 mg rosuvastatinu, ani pokud je podáván v maximální dávce.
   V souvislosti s terapií statiny je nutné upozornit na potravinové doplňky obsahující monakolin K (tzv. červená fermentovaná rýže). Tento produkt kvasinky Monascus purpureus má shodný mechanismus účinku jako statiny, neboť jeho chemická struktura statinům (konkrétně lovastatinu) odpovídá. Pokud je pacient léčen statiny, neměl by v žádném případě tyto potravinové doplňky (např. Reduchol, Cholex, Cholesten) užívat.  

rosuvastatinum      C10AA07
Charakteristika:
inhibitor HMG-CoA reduktázy; po perorálním podání se vstřebává přibližně 35 % dávky; z malé části se biotransformuje v játrech oxidázou CYP2C9 na jeden částečně účinný metabolit a další neúčinné metabolity; biologická dostupnost se pohybuje kolem 20 %; vylučuje se převážně žlučí (77 % v nezměněné formě, 13 % ve formě metabolitů), částečně též močí (5 % v nezměněné formě, 5 % ve formě metabolitů); biologický poločas je přibližně 20 hodin; má vysokou účinnost, dlouhou dobu působení a nízký interakční potenciál; účinek nastupuje během 1 týdne od zahájení podávání a maxima dosahuje od 2. týdne terapie.
Indikace: monokomponentní přípravky:
primární hypercholesterolémie nebo smíšená dyslipidémie nedostatečně reagující na adekvátní dietu a další režimová opatření, prevence kardiovaskulárních příhod u hypercholesterolemických i normocholesterolemických pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem; fixní kombinace s ezetimibem: primární hypercholesterolémie nebo smíšená dyslipidémie nedostatečně reagující na monoterapii statinem (u homozygotní familiární hypercholesterolémie může být tato kombinace použita jako lék první volby); fixní kombinace s amlodipinem: primární hypercholesterolémie nebo smíšená dyslipidémie u hypertenzních pacientů nedostatečně reagujících na adekvátní dietu a další režimová opatření, prevence kardiovaskulárních příhod u hypertenzních hypercholesterolemických i normocholesterolemických pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem.
Kontraindikace:
přecitlivělost na rosuvastatin, současná terapie ledipasvirem nebo ciclosporinem, aktivní onemocnění jater, trvalé zvýšení hodnot jaterních transamináz (nad trojnásobek ULN) neznámého původu, těžká porucha funkce ledvin (CLcr pod 30 ml/min), podání dětem mladším 6 let (pro nedostatek zkušeností), podání ženám ve fertilním věku bez řádně zajištěné kontracepce, gravidita, laktace; opatrnosti je třeba u rabdomyolýzy v anamnéze, u stavů zvyšujících riziko vzniku myopatií nebo rabdomyolýzy (např. myopatie vyvolaná hypolipidemiky v anamnéze, chronický alkoholismus v anamnéze, úraz nebo rozsáhlejší chirurgický zákrok, věk nad 70 let) či u stavů zvyšujících riziko vzniku závažných komplikací (především akutního selhání funkce ledvin) doprovázejících rabdomyolýzu (např. hypotenze, závažná hypotyreóza nebo porucha funkce ledvin).
Nežádoucí účinky: méně často nauzea, bolesti břicha, zácpa, bolesti hlavy, závratě, bolest svalů či svalová slabost (bez zvýšení hodnot kreatinfosfokinázy), rozvoj diabetu (u pacientů bez rizikových faktorů vzácně), zvýšení hodnot jaterních transamináz; vzácně zvracení, průjem, alergické kožní reakce, svědění; velmi vzácně myopatie (bolesti svalů, svalová slabost, malátnost, zvýšení tělesné teploty, zvýšení hodnot kreatinfosfokinázy); raritní je rabdomyolýza s možností akutního selhání funkce ledvin.
Lékové interakce: jeho plazmatické koncentrace a výskyt NÚ (myopatie až rabdomyolýza) zvyšují dronedaron, teriflunomid, rolapitant, tedizolid, simeprevir, asunaprevir, paritaprevir, grazoprevir, dasabuvir, daclatasvir, elbasvir, ombitasvir, velpatasvir, ledipasvir, ritonavir, lopinavir, atazanavir, darunavir, tipranavir, eltrombopag a ciclosporin; jeho plazmatické koncentrace a účinek snižuje eslicarbazepin; současná terapie fibráty, daptomycinem, telbivudinem, colchicinem nebo sonidegibem zvyšuje riziko vzniku myopatie až rabdomyolýzy.
Dávkování: MONOKOMPONENTNÍ PŘÍPRAVKY: Dospělí: počáteční dávku 5-10 mg 1x denně lze v případě potřeby v odstupu minimálně 4 týdnů postupně zvyšovat až na 20 mg 1x denně, u pacientů se závažnou hypercholesterolémií či s vysokým kardiovaskulárním rizikem (zejména u pacientů s homozygotní familiární hypercholesterolémií) nedostatečně reagujících na dávku 20 mg denně ji lze dále postupně zvyšovat až na 40 mg 1x denně. Děti a dospívající ve věku 6-18 let (pouze u heterozygotní familiární hypercholesterolémie): počáteční dávku 5 mg 1x denně lze v případě potřeby v odstupu minimálně 4 týdnů postupně zvyšovat, maximální dávka je u dětí ve věku 6-10 let 10 mg 1x denně, u dětí a dospívajících ve věku 10-18 let 20 mg 1x denně. FIXNÍ KOMBINACE s ezetimibem: dospělí 1 tobolku nebo tabletu 1x denně; maximální denní dávka je 40 mg rosuvastatinu a 10 mg ezetimibu; při těžší poruše funkce jater (Childovo-Pughovo skóre nad 6) nepodávat. FIXNÍ KOMBINACE s amlodipinem: dospělí 1 tabletu 1x denně; maximální denní dávka je 20 mg rosuvastatinu a 10 mg amlodipinu. U pacientů s těžší poruchou funkce ledvin (CLcr 60-30 ml/min) nebo s predispozicí ke vzniku myopatií je třeba terapii rosuvastatinem zahájit dávkou 5 mg denně a nepřekračovat dávku 20 mg denně; u pacientů současně léčených dasabuvirem nepřekračovat dávku 5 mg rosuvastatinu denně; u pacientů současně léčených velpatasvirem, kombinací elbasvir/grazoprevir nebo kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir nepřekračovat dávku 10 mg rosuvastatinu denně; u pacientů současně léčených fibráty nepřekračovat dávku 20 mg rosuvastatinu denně; u pacientů současně léčených teriflunomidem je třeba dávky rosuvastatinu snížit na polovinu. Rosuvastatin se užívá kdykoli v průběhu dne (vždy však ve stejnou dobu), nezávisle na jídle.
Upozornění: Terapii není možné zahájit u pacientů, u nichž bylo opakovaným vyšetřením potvrzeno zvýšení hodnot kreatinfosfokinázy nad pětinásobek ULN. Pokud se takovéto zvýšení objeví v průběhu terapie, je vhodné ji přerušit až do úpravy stavu. Pokud se hodnota kreatinfosfokinázy zvýší nad desetinásobek ULN, je třeba léčbu ukončit. Pokud se v průběhu terapie zvýší hodnoty jaterních transamináz nad trojnásobek ULN, je nutné zvážit snížení dávky rosuvastatinu, nebo přechodné přerušení terapie. Pokud takovéto zvýšení přetrvává, doporučuje se terapii ukončit. U kombinovaných přípravků je vedle kontraindikací, nežádoucích účinků a lékových interakcí uváděných výše nutné respektovat i kontraindikace, nežádoucí účinky a lékové interakce druhé komponenty v nich obsažené, tj. ezetimibu (viz kapitolu 2.13.3), resp. amlodipinu (viz kapitolu 2.1.1.2).
Poznámka:
v perorálních lékových formách je rosuvastatin obsažen ve formě vápenaté nebo zinečnaté soli; množství uvedená v popisech léčivých přípravků odpovídají množství bezvodého rosuvastatinu.
PŘÍPRAVKY obsahující rosuvastatin ve formě vápenaté soli
Rp
APO-Rosuvastatin por tbl flm (Apotex, NL)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp
Crestor por tbl flm (AstraZeneca, GB)
5 mg, 10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp
Mertenil por tbl flm (Gedeon Richter, H)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Rosucard por tbl flm (Zentiva, CZ)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp
Rosumop por tbl flm (Sandoz, CZ)
5 mg, 10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp
Rosuvastatin Aurobindo por tbl flm (Aurobindo, M)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Rosuvastatin Mylan por tbl flm (Generics, GB)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp
Rosuvastatin Polpharma por tbl flm (Polpharma, PL)
5 mg, 10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Rosuvastatin Stada por tbl flm (Stada, D)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp
Rosuvastatin Teva por tbl flm (Teva, CZ)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Rosuvastatin Teva Pharma por tbl flm (Teva, NL)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp
Rovasyn por tbl flm (Medochemie, CY)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp
Roxilip por tbl flm (PharmaSwiss, CZ)
10 mg nebo 20 mg v 1 tabletě
Rp
Sorvasta por tbl flm (Krka, SLO)
5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Tintaros por tbl flm (Actavis, IS)
5 mg, 10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Zahron por tbl flm (Adamed, PL)
10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg nebo 40 mg v 1 tabletě

PŘÍPRAVEK obsahující rosuvastatin ve formě zinečnaté soli

Rp
Delipid por tbl flm (Egis, H)
5 mg, 10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě


FIXNÍ KOMBINACE s ezetimibem      C10BA06
Rp
Delipid Plus 10 mg/10 mg por cps dur (Egis, H)
Složení: rosuvastatinum zincicum 10,68 mg (odpovídá 10 mg bezvodého rosuvastatinu), ezetimibum 10 mg v 1 tobolce.
Rp
Delipid Plus 20 mg/10 mg por cps dur (Egis, H)
Složení: rosuvastatinum zincicum 21,36 mg (odpovídá 20 mg bezvodého rosuvastatinu), ezetimibum 10 mg v 1 tobolce.
Rp
Delipid Plus 40 mg/10 mg por cps dur (Egis, H)
Složení: rosuvastatinum zincicum 42,72 mg (odpovídá 40 mg bezvodého rosuvastatinu), ezetimibum 10 mg v 1 tobolce.
Rp
Zenon 10 mg/10 mg por tbl flm (Zentiva, CZ)
Složení: ezetimibum 10 mg, rosuvastatinum calcicum 10,4 mg (odpovídá 10 mg bezvodého rosuvastatinu) v 1 tabletě.
Rp
Zenon 10 mg/20 mg por tbl flm (Zentiva, CZ)
Složení: ezetimibum 10 mg, rosuvastatinum calcicum 20,8 mg (odpovídá 20 mg bezvodého rosuvastatinu) v 1 tabletě.
Rp
Zenon 10 mg/40 mg por tbl flm (Zentiva, CZ)
Složení: ezetimibum 10 mg, rosuvastatinum calcicum 41,6 mg (odpovídá 40 mg bezvodého rosuvastatinu) v 1 tabletě.


FIXNÍ KOMBINACE s amlodipinem      C10BX09
Rp
Rosudapin 10 mg/5 mg por tbl flm (Krka, SLO)
Složení: rosuvastatinum calcicum 10,4 mg (odpovídá 10 mg bezvodého rosuvastatinu), amlodipini besilas 6,93 mg (odpovídá 5 mg báze amlodipinu) v 1 tabletě.
Rp
Rosudapin 10 mg/10 mg por tbl flm (Krka, SLO)
Složení: rosuvastatinum calcicum 10,4 mg (odpovídá 10 mg bezvodého rosuvastatinu), amlodipini besilas 13,87 mg (odpovídá 10 mg báze amlodipinu) v 1 tabletě.
Rp
Rosudapin 15 mg/5 mg por tbl flm (Krka, SLO)
Složení: rosuvastatinum calcicum 15,6 mg (odpovídá 15 mg bezvodého rosuvastatinu), amlodipini besilas 6,93 mg (odpovídá 5 mg báze amlodipinu) v 1 tabletě.
Rp
Rosudapin 15 mg/10 mg por tbl flm (Krka, SLO)
Složení: rosuvastatinum calcicum 15,6 mg (odpovídá 15 mg bezvodého rosuvastatinu), amlodipini besilas 13,87 mg (odpovídá 10 mg báze amlodipinu) v 1 tabletě.
Rp
Rosudapin 20 mg/5 mg por tbl flm (Krka, SLO)
Složení: rosuvastatinum calcicum 20,8 mg (odpovídá 20 mg bezvodého rosuvastatinu) v 1 tabletě, amlodipini besilas 6,93 mg (odpovídá 5 mg báze amlodipinu) v 1 tabletě.
Rp
Rosudapin 20 mg/10 mg por tbl flm (Krka, SLO)
Složení: rosuvastatinum calcicum 20,8 mg (odpovídá 20 mg bezvodého rosuvastatinu), amlodipini besilas 13,87 mg (odpovídá 10 mg báze amlodipinu) v 1 tabletě.


DALŠÍ KOMBINOVANÝ PŘÍPRAVEK

Rp Ravalsyo por tbl flm (Krka, SLO)
viz kapitolu 2.2.1.2 (valsartanum)  


atorvastatinum      C10AA05
Charakteristika:
inhibitor HMG-CoA reduktázy; po perorálním podání se vstřebává přibližně 30 % dávky; extenzivně se biotransformuje ve střevě a játrech oxidázou CYP3A4 na dva účinné metabolity a další neúčinné metabolity; biologická dostupnost se pohybuje kolem 15 %; vylučuje se prakticky úplně žlučí (62-66 % ve formě neúčinných metabolitů, 31-35 % ve formě účinných metabolitů, 1-2 % v nezměněné formě), jen minimálně močí (méně než 2 % ve formě metabolitů); je substrátem a současně středně silným inhibitorem transportního systému P-gp; biologický poločas je 14 hodin; má vysokou účinnost, dlouhou dobu působení a středně vysoký interakční potenciál; účinek nastupuje během 1 týdne od zahájení podávání a maxima dosahuje od 2. týdne terapie.
Indikace: monokomponentní přípravky: primární hypercholesterolémie nebo smíšená dyslipidémie nedostatečně reagující na adekvátní dietu a další režimová opatření, prevence kardiovaskulárních příhod u hypercholesterolemických i normocholesterolemických pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem; fixní kombinace s ezetimibem: primární hypercholesterolémie nebo smíšená dyslipidémie nedostatečně reagující na monoterapii statinem (u homozygotní familiární hypercholesterolémie může být tato kombinace použita jako lék první volby); fixní kombinace s amlodipinem: prevence kardiovaskulárních příhod u hypertenzních hypercholesterolemických i normocholesterolemických pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, přípravek Amlator navíc primární hypercholesterolémie nebo smíšená dyslipidémie u hypertenzních pacientů nedostatečně reagujících na adekvátní dietu a další režimová opatření.
Kontraindikace: přecitlivělost na atorvastatin, současná terapie telithromycinem, ketoconazolem, itraconazolem nebo posaconazolem, aktivní onemocnění jater, trvalé zvýšení hodnot jaterních transamináz (nad trojnásobek ULN) neznámého původu, podání dětem mladším 10 let (pro nedostatek zkušeností), podání ženám ve fertilním věku bez řádně zajištěné kontracepce, gravidita, laktace, fixní kombinace s amlodipinem navíc současná terapie ketoconazolem nebo itraconazolem; opatrnosti je třeba u rabdomyolýzy v anamnéze, u stavů zvyšujících riziko vzniku myopatií nebo rabdomyolýzy (např. myopatie vyvolaná hypolipidemiky v anamnéze, chronický alkoholismus v anamnéze, úraz nebo rozsáhlejší chirurgický zákrok, věk nad 70 let) či u stavů zvyšujících riziko vzniku závažných komplikací (především akutního selhání funkce ledvin) doprovázejících rabdomyolýzu (např. hypotenze, závažná hypotyreóza nebo porucha funkce ledvin).
Nežádoucí účinky:
méně často nauzea, flatulence, zácpa, průjem, bolesti hlavy, závratě, bolest svalů či svalová slabost (bez zvýšení hodnot kreatinfosfokinázy), rozvoj diabetu (u pacientů bez rizikových faktorů vzácně), zvýšení hodnot jaterních transamináz; vzácně zvracení, bolesti břicha, nespavost, parestezie, zastřené vidění, alergické kožní reakce, svědění; velmi vzácně myopatie (bolesti svalů, svalová slabost, malátnost, zvýšení tělesné teploty, zvýšení hodnot kreatinfosfokinázy); raritní je rabdomyolýza s možností akutního selhání funkce ledvin.
Lékové interakce:
zvyšuje plazmatické koncentrace a výskyt NÚ ranolazinu, everolimu a colchicinu; zvyšuje plazmatické koncentrace a účinek aliskirenu; jeho plazmatické koncentrace a výskyt NÚ (myopatie až rabdomyolýza) zvyšují silné i středně silné inhibitory CYP3A4, ranolazin, amiodaron, simeprevir, asunaprevir, paritaprevir, grazoprevir, daclatasvir, elbasvir, ombitasvir, velpatasvir, ledipasvir, eltrombopag, ciclosporin, tacrolimus a sirolimus; jeho plazmatické koncentrace a účinek snižují phenobarbital, phenytoin, carbamazepin, rifampicin, efavirenz, mitotan a enzalutamid; současná terapie fibráty, daptomycinem, telbivudinem, colchicinem nebo sonidegibem zvyšuje riziko vzniku myopatie až rabdomyolýzy.
Dávkování: MONOKOMPONENTNÍ PŘÍPRAVKY: Dospělí: počáteční dávku 10 mg 1x denně lze v případě potřeby vždy v odstupu minimálně 4 týdnů postupně zvyšovat až na 80 mg 1x denně, u homozygotní familiární hypercholesterolémie je počáteční dávka 40 mg 1x denně, v případě potřeby ji lze v odstupu minimálně 4 týdnů zvýšit na 80 mg 1x denně. Děti a dospívající ve věku 10-18 let (pouze u heterozygotní familiární hypercholesterolémie): počáteční dávku 10 mg 1x denně lze v případě potřeby v odstupu minimálně 4 týdnů zvýšit na 20 mg 1x denně. FIXNÍ KOMBINACE s ezetimibem: dospělí 1 tabletu 1x denně; maximální denní dávka je 80 mg atorvastatinu a 10 mg ezetimibu; při těžší poruše funkce jater (Childovo-Pughovo skóre nad 6) nepodávat. FIXNÍ KOMBINACE s amlodipinem: dospělí 1 tabletu 1x denně; maximální denní dávka je 20 mg atorvastatinu a 10 mg amlodipinu. U pacientů současně léčených tipranavirem nebo ciclosporinem nepřekračovat dávku 10 mg atorvastatinu denně; u pacientů současně léčených lopinavirem či kombinací elbasvir/grazoprevir nepřekračovat dávku 20 mg atorvastatinu denně; u pacientů současně léčených clarithromycinem, itraconazolem, fosamprenavirem, saquinavirem nebo darunavirem nepřekračovat dávku 40 mg atorvastatinu denně; u pacientů současně léčených kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir je třeba dávky atorvastatinu snížit na polovinu. Atorvastatin se užívá kdykoli v průběhu dne (vždy však ve stejnou dobu), nezávisle na jídle.
Upozornění: Terapii není možné zahájit u pacientů, u nichž bylo opakovaným vyšetřením potvrzeno zvýšení hodnot kreatinfosfokinázy nad pětinásobek ULN. Pokud se takovéto zvýšení objeví v průběhu terapie, je vhodné ji přerušit až do úpravy stavu. Pokud se hodnota kreatinfosfokinázy zvýší nad desetinásobek ULN, je třeba léčbu ukončit. Pokud se v průběhu terapie zvýší hodnoty jaterních transamináz nad trojnásobek ULN, je nutné zvážit snížení dávky atorvastatinu, nebo přechodné přerušení terapie. Pokud takovéto zvýšení přetrvává, doporučuje se terapii ukončit. Některé látky obsažené v grapefruitové šťávě mohou zvýšit výskyt NÚ atorvastatinu. Fytofarmaka obsahující třezalku tečkovanou nebo její extrakt snižují účinek atorvastatinu. U kombinovaných přípravků je vedle kontraindikací, nežádoucích účinků a lékových interakcí uváděných výše nutné respektovat i kontraindikace, nežádoucí účinky a lékové interakce druhé komponenty v nich obsažené, tj. ezetimibu (viz kapitolu 2.13.3), resp. amlodipinu (viz kapitolu 2.1.1.2).
Poznámka:
v perorálních lékových formách je atorvastatin obsažen ve formě vápenaté soli; množství uvedená v popisech léčivých přípravků odpovídají množství bezvodého atorvastatinu.

Rp Amedo por tbl flm (Medopharm, CZ)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp APO-Atorvastatin por tbl flm (Apotex, NL)
10 mg, 20 mg, 40 mg nebo 80 mg v 1 tabletě
Rp Atoris por tbl flm (Krka, SLO)
10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg nebo 80 mg v 1 tabletě
Rp Atorstad por tbl flm (Stada, D)
10 mg nebo 20 mg v 1 tabletě
Rp Atorvastatin +pharma por tbl flm (+pharma, A)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Atorvastatin Actavis por tbl flm (Actavis, IS)
10 mg, 20 mg, 40 mg nebo 80 mg v 1 tabletě
Rp Atorvastatin Farmax por tbl flm (SVUS, CZ)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Atorvastatin Mylan por tbl flm (Generics, GB)
10 mg, 20 mg, 40 mg nebo 80 mg v 1 tabletě
Rp Atorvastatin ratiopharm GmbH por tbl flm (Ratiopharm, D)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Atorvastatin Xantis por tbl flm (Xantis, CY)
10 mg, 20 mg, 40 mg nebo 80 mg v 1 tabletě
Rp Atraven por tbl flm (Glenmark, CZ)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp LipFix por tbl flm (Pfizer, CZ)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Pharmtina por tbl flm (Stada, CZ)
10 mg nebo 20 mg v 1 tabletě
Rp Sortis por tbl flm (Pfizer, CZ)
10 mg, 20 mg, 40 mg nebo 80 mg v 1 tabletě
Rp Torvacard por tbl flm (Zentiva, CZ)
10 mg, 20 mg, 40 mg nebo 80 mg v 1 tabletě
Rp Torvacard Neo por tbl flm (Zentiva, CZ)
10 mg, 20 mg, 40 mg nebo 80 mg v 1 tabletě
Rp Torvazin por tbl flm (Egis, H)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě
Rp Tulip por tbl flm (Lek, SLO)
10 mg, 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě


FIXNÍ KOMBINACE s ezetimibem     
C10BA05
Rp Zoletorv 10 mg/10 mg por tbl flm (MSD, GB)
Složení: ezetimibum 10 mg, atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá10 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp
Zoletorv 10 mg/20 mg por tbl flm (MSD, GB)
Složení: ezetimibum 10 mg, atorvastatinum calcicum 21,7 mg (odpovídá 20 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp
Zoletorv 10 mg/40 mg por tbl flm (MSD, GB)
Složení: ezetimibum 10 mg, atorvastatinum calcicum 43,4 mg (odpovídá 40 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp Zoletorv 10 mg/80 mg por tbl flm (MSD, GB)
Složení: ezetimibum 10 mg, atorvastatinum calcicum 86,8 mg (odpovídá 80 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.


FIXNÍ KOMBINACE s amlodipinem     
C10BX03
Rp
Amlator 10 mg/5 mg por tbl flm (Gedeon Richter, H)
Složení: atorvastatinum lysinicum 12,628 mg (odpovídá 10 mg bezvodého atorvastatinu), amlodipini besilas 6,93 mg (odpovídá 5 mg báze amlodipinu) v 1 tabletě.
Rp Amlator 10 mg/10 mg por tbl flm (Gedeon Richter, H)
Složení: atorvastatinum lysinicum 12,628 mg (odpovídá 10 mg bezvodého atorvastatinu), amlodipini besilas 13,87 mg (odpovídá 10 mg báze amlodipinu) v 1 tabletě.
Rp Amlator 20 mg/5 mg por tbl flm (Gedeon Richter, H)
Složení: atorvastatinum lysinicum 25,256 mg (odpovídá 20 mg bezvodého atorvastatinu), amlodipini besilas 6,93 mg (odpovídá 5 mg báze amlodipinu) v 1 tabletě.
Rp Amlator 20 mg/10 mg por tbl flm (Gedeon Richter, H)
Složení: atorvastatinum lysinicum 25,256 mg (odpovídá 20 mg bezvodého atorvastatinu), amlodipini besilas 13,87 mg (odpovídá 10 mg báze amlodipinu) v 1 tabletě.
Rp Amlodipin/Atorvastatin Actavis 5 mg/10 mg por tbl flm (Actavis, IS)
Složení: amlodipini besilas 6,93 mg (odpovídá 5 mg báze amlodipinu), atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá 10 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp Amlodipin/Atorvastatin Actavis 10 mg/10 mg por tbl flm (Actavis, IS)
Složení: amlodipini besilas 13,87 mg (odpovídá 10 mg báze amlodipinu), atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá 10 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp Amlodipin/Atorvastatin Teva 5 mg/10 mg por tbl flm (Teva, CZ)
Složení: amlodipini besilas 6,93 mg (odpovídá 5 mg báze amlodipinu), atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá 10 mg bezvodého  atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp Amlodipin/Atorvastatin Teva 10 mg/10 mg por tbl flm (Teva, CZ)
Složení: amlodipini besilas 13,87 mg (odpovídá 10 mg báze amlodipinu), atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá 10 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp Amlodipine/Atorvastatin Polpharma 5 mg/10 mg por tbl flm (Polpharma, PL)
Složení: amlodipini besilas 6,93 mg (odpovídá 5 mg báze amlodipinu), atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá 10 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp Amlodipine/Atorvastatin Polpharma 10 mg/10 mg por tbl flm (Polpharma, PL)
Složení: amlodipini besilas 13,87 mg (odpovídá 10 mg báze amlodipinu), atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá 10 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp Atordapin 5 mg/10 mg por tbl flm (Krka, SLO)
Složení: amlodipini besilas 6,93 mg (odpovídá 5 mg báze amlodipinu), atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá 10 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp Atordapin 10 mg/10 mg por tbl flm (Krka, SLO)
Složení: amlodipini besilas 13,87 mg (odpovídá 10 mg báze amlodipinu), atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá 10 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.

Rp Caduet 5 mg/10 mg por tbl flm (Pfizer, CZ)
Složení: amlodipini besilas 6,93 mg (odpovídá 5 mg báze amlodipinu), atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá 10 mg bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.
Rp Caduet 10 mg/10 mg por tbl flm (Pfizer, CZ)
Složení: amlodipini besilas 13,87 mg (odpovídá 10 mg báze amlodipinu), atorvastatinum calcicum 10,85 mg (odpovídá 10 mg
bezvodého atorvastatinu) v 1 tabletě.


DALŠÍ KOMBINOVANÉ PŘÍPRAVKY
Rp Lipertance por tbl flm (Servier, F)
viz kapitolu 2.2.1.1 (perindoprilum argininum)
Rp Trinomia por cps dur (Ferrer, E)
viz kapitolu 2.2.1.1 (ramiprilum)